Il reparto segnala una dimissione difficile, la centrale operativa territoriale chiama una per una RSA, Ospedali di Comunità e hospice per trovare un posto, e la lettera di dimissione arriva in PDF da ridigitare. Come si organizza una COT che decide su dati aggiornati invece che al telefono.
La scena è quotidiana in molti distretti: l'ospedale ha un paziente non dimissibile a domicilio, la COT deve trovargli una collocazione e l'unico strumento è il telefono. Si chiama la prima RSA, poi la seconda, poi l'Ospedale di Comunità; qualcuno risponde "forse da giovedì", qualcun altro non risponde. Quando il posto si trova, la lettera di dimissione arriva in PDF e la struttura ricevente ridigita terapia e valutazioni, con tutti i rischi del caso. Intanto il paziente occupa un letto per acuti che servirebbe ad altri.
Il DM 77/2022 disegna la centrale operativa territoriale come snodo di coordinamento della presa in carico tra ospedale, distretto, domicilio e strutture residenziali: è la funzione che governa le transizioni tra setting, a partire dalle dimissioni protette. Perché funzioni servono due cose che di solito mancano: la visibilità sui posti disponibili nel territorio e un modo strutturato di far viaggiare le informazioni cliniche.
A regime il modello è quello del marketplace dei posti: RSA, Ospedali di Comunità e hospice pubblicano le disponibilità per nucleo, la COT le vede in tempo reale, invia la richiesta di dimissione protetta con la scheda di passaggio strutturata e collega il trasporto. La lettera di dimissione viaggia come documento CDA2, terapia e scale come dati riutilizzabili, e la notifica al medico di famiglia parte tramite il FSE 2.0. Nel marketplace di SanIA funziona esattamente così tra le strutture dell'ecosistema, ed è l'unica menzione di software che serve: il resto è metodo.
Indipendentemente dallo strumento, puntate sugli standard: una lettera di dimissione CDA2 e uno scambio basato su FHIR con i profili HL7 Italia rendono la scheda di passaggio leggibile da qualunque sistema della struttura ricevente.
Il PUA è la porta di accesso del cittadino alla rete territoriale: riceve domande e segnalazioni e avvia la valutazione. La COT è la funzione di coordinamento delle transizioni tra setting — tipicamente attivata dall'ospedale o dai servizi — che governa dimissioni protette e passaggi tra domicilio, strutture intermedie e residenziali. Sono complementari, non alternative.
Come minimo: terapia riconciliata, valutazione funzionale (per esempio Barthel) o SVaMA, bisogni assistenziali e ausili, consensi e contatti del caregiver. In formato strutturato (CDA2 o FHIR) se possibile, così la struttura ricevente non ridigita nulla.
Serve una fonte unica alimentata dalle strutture stesse, con posti per nucleo e data di aggiornamento. La versione minima è un prospetto quotidiano su canale condiviso; la versione a regime è la pubblicazione dei posti su una piattaforma comune, con richiesta e accettazione tracciate.
Vedi in demo la dimissione protetta dalla segnalazione al trasferimento
